Załącznik Nr 1 do Komunikatu Wójta Gminy Wielgomłyny
Formularz zgłoszeniowy kandydata na członka Komisji Konkursowej
opiniującej oferty na wspieranie zadań publicznych w 2013r. na terenie Gminy Wielgomłyny
Informacja o kandydacie na członka Komisji Konkursowej:
1) Imię i nazwisko kandydata: ……………………………………………………………………………………
2) Adres, telefon kontaktowy kandydata ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Opis zaangażowania kandydata na członka Komisji Konkursowej w działalność organizacji / podmiotu wymienionego w art. 3 ust.3 ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie:
1) Nazwa organizacji/podmiotu: …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
2) Funkcja : …………………………………………………………………………………………………………………..
3) Krótkie uzasadnienie wyboru: …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Deklaruję chęć udziału w Komisji Konkursowej w celu opiniowania ofert złożonych do otwartych konkursów ofert na realizację zadań publicznych w obszarach: - nauki, oświaty, edukacji i wychowania, - działania na rzecz osób w wieku emerytalnym,
- wspierania i upowszechniania kultury fizycznej i sportu wśród mieszkańców Gminy
/odpowiednie podkreślić/
Oświadczam, że
1) Zapoznałem/am się z zasadami udziału przedstawicieli organizacji pozarządowych / podmiotu wymienionego w art. 3 ust.3 ustawy o działalności pożytku publicznego
i o wolontariacie w Komisji Konkursowej.
2) Wyrażam zgodę na udział w pracach Komisji Konkursowej powołanej do opiniowania ofert złożonych w otwartym konkursie ofert na realizację zadań publicznych.
3) Potwierdzam prawdziwość danych i zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.). Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu
wyboru członków Komisji Konkursowej w otwartym konkursie ofert Gminy Wielgomłyny.
………………………………………………………………………….
(podpis kandydata na członka Komisji)
Zapoznaliśmy się z zasadami udziału przedstawicieli organizacji pozarządowych/podmiotów
wymienionych w art. 3 ust.3 ustawy o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie
w pracach Komisji Konkursowej.
Zgłaszamy w/w kandydata na członka Komisji Konkursowej.
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
(podpis i pieczęć osoby upoważnionej do reprezentowania organizacji/podmiotu)